O Je désire recevoir une étude personnelle
et je joins un chèque de 40 euros
à l'ordre de : "Zest d'Art'rogance"
avec une photo des personnes concernées
(les photos vous seront retournées)
Nom
................................................................................
Nom de naissance ..............................................
Prénom
...........................................................................
âge ....................................................................
( ) Maison individuelle ( ) Appartement, Bat. ................... Étage
...........................Porte N° .............................
Adresse1
....................................................................................................................................................
Adresse2
....................................................................................................................................................
Code ................................... Ville
...............................................................................................................
Pays .................................... Tél.
...............................................................................................................
Email
.................................................................................
@....................................................................
Décédé (s) : Nom de naissance, Prénom, lien de parenté
1.................................................................................................................................................................
2.................................................................................................................................................................
3.................................................................................................................................................................
4.................................................................................................................................................................
Interruption de grossesse (avortement, IVG, pilule du lendemain,
fausse couche)
Madame .......................................................... si
oui indiquer le nombre (......)
Votre Mère ...................................................... si
oui indiquer le nombre (......)
Date ..............................................................
Signature :
Message :
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